健康保険の自己負担割合

健康保険の自己負担の割合は年齢でどうなっているのか。また海外で病気やケガで医療機関にかかった場合の海外療養費について解説します。

 

 

2015/03/02 17:05:02

健康保険では、年齢によって給付割合が下記のように統一されていますので、おのずと自己負担も決まってきます。

 

外来・入院の自己負担

外来と入院の自己負担です。
70歳から74歳までの方は、自己負担割合は3区分されてますす。

 

年齢区分 被保険者負担割合 給付割合
義務教育就学前 2割 8割
義務教育就学から69歳まで 3割 7割
70~74歳、現役並み所得者(※1) 3割 7割
70~74歳(昭和19年4月1日までに生まれた方(昭和19年4月1日までに生まれた方、現役並み所得者(※1)以外の方 1割 9割
70歳から74歳(昭和19年4月2日以降に生まれた方)までの方で、現役並み所得者(※1)以外の方 2割 8割

 

※70歳以上74歳までについて:平成26年3月31日以前に70歳に達している人(昭和14年4月2日~昭和19年4月1日生まれ)は引き続き1割負担となります。
また、70歳以上で現役並みの所得者の給付は7割りとなりますので自己負担は3割となります。

 

70歳~75歳未満の現役並み所得者の判定について

健康保険加入者で70歳~75歳未満の現役並み所得者の判定は複雑です。下記の図をご覧ください。
70歳から75歳未満の現役並み所得判定

 

※ 注1:平成26年3月31日以前に70歳に達している人(昭和14年4月2日~昭和19年4月1日生まれ)は引き続き1割負担となります。

 

※ 被保険者(健康保険に加入しいてる人)が70歳未満の場合は、その被扶養者(家族)である高齢受給者は、現役並み所得者とはなりません。

 

健康保険加入者が海外で病気やケガをした場合(海外療養費制度)

健康保険では、国内でかかった病気やケガだけを補償しているのではありません。
やむを得ず、海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどにより現地の医療機関で診療等を受けた場合は、一旦は全額自己負担する必要があります。

 

帰国後に加入している健康保険へ申請して一部医療費の払い戻しを受けることができます。
この制度を「海外療養費制度」といいます。

 

健康保険の海外療養費制度Q&A

 

どういう計算で健康保険から支給されるの?

海外で行った治療を日本で行った場合にかかる治療費に換算し、その額から自己負担相当額(原則3割)を差し引いた金額が支給されます。
もし、実際に海外で支払った額の方が低いときはその額から自己負担相当額を差し引いた金額になります。

 

どのような治療でも支給対象になりますか?

日本国内で保険適用となっていない治療は支給対象になりません。

 

 

健康保険への請求には、どのような書類が必要ですか?

診療内容明細書と領収明細書が必要になります。「協会けんぽ」ではパスポートの写しも必要になります

 

治療目的で海外に行った場合でも支給対象になりますか?

治療目的で海外に出向いた場合は支給の対象になりません。また、美容整形や歯科矯正の治療の場合も支給の対象になりません。

 

 

民間保険会社の旅行傷害保険に加入していても支給対象になりますか?

その場合でも海外療養費の支給対象になります。

 

 

海外療養費の請求に時効はありませんか?

請求できるのは、海外で医療費を支払った日の翌日から起算して2年間になります。

 

海外療養費制度の悪用

国民健康保険の海外療養費制度を悪用する者についての記事が週刊誌に掲載されていましたのでご紹介します。

 

その前に外国人の国民健康保険への加入について見てみましょう。
外国人の国民健康保険制度への加入について横須賀市のホームページには下記のような記載があります。

 

平成24年7月9日より、住民基本台帳法の改正に伴い、今までの外国人登録制度が廃止となり、在留期間が3か月を超える外国人の方も、住民票が作成され、国民健康保険の加入対象となりました。

 

在留資格が「短期滞在」の方は対象外ですが、

在留期間が3か月以下でも、在留資格が「興行」、「技能実習」、「家族滞在」、「公用」、「特定活動(医療を受ける活動またはその方の日常の世話をする活動を指定されている場合を除く。)」の場合で、資料により3か月を超えて滞在すると認められる方は、加入できます。

 

このように外国人であっても国民健康保険に加入できますが、これを悪用して医療費をだまし取るという手口が週刊実話に掲載されています。

 

以下は、中国人が“食い物”にする高額がん治療のカラクリ 週刊実話の記事からの引用です。

 

海外療養費支給制度は、国保の加入者が海外で医療費を支払った場合、一部を加入者に返すという制度で、国保加入者の中国人が一時帰国した際に入院したかのように装って、虚偽の申請を行い、療養費をだまし取る犯罪が後を絶たないという。「このケースでは、海外の病院に確認を取るのは厄介ですし、ほとんどが現地の医師に賄賂を渡しグルになっているので、虚偽だという証明が容易ではない。だからほとんど摘発されません。(犯罪ライター)

 

さらに記事には、

1円も払わずがん治療を受けるカラクリとなると、裏技でもない。生活保護を受給すればいいのだ。日本に永住権を持つ中国残留孤児が呼び寄せた中国国籍の家族に生活保護を受けさせ、高額のがん治療を受けさせる。受給者は国保に加入する必要もなく、医療費は完全にタダ乗り。その数は決して少なくありません(前出・通信社記者)

 

確かに生活保護者の国民健康保険料は免除されます。また病院にかかっても医療費自己負担はありませんから記事にあるように医療費は1円も払わずに治療を受けることは可能です。生活保護の医療費についてはこちらのサイトをご覧ください。

 

記事の内容については真偽のほどは定かではありませんが、事実であるとするならば、国民医療費が猛烈な勢いで増え、それに伴い保険料負担が増えている状況を考えるととても看過できない問題です。

 

該当カテゴリー:健康保険
関連カテゴリー:雇用保険(失業保険)労災保険生命保険

健康保険証がなくて全額立替払いをしたとき

まとめ